2021年5月，肆虐全球的新冠病毒終於突破我國的防線，造成了大量的社區感染；身為全世界中醫師素質最高最整齊的國家，台灣快速展開了針對新冠患者的中醫遠距醫療。作者搜集研究文獻及整合少量寶貴診療經驗，作出個人的一些建議，可作為基層中醫師的參考。
先講結論：脈絡放在後面的文章。
1.根據新冠輕症居多的自然比例，在基層收案的大多是輕症。理論上是這樣，人人都轉陰，人人皆神醫。但是只要遇到一個中藥介入後狀況變差，這個遺憾會跟隨著醫生和病人一輩子。
2.喝防疫茶預防感染 ←不是重點，這個病毒太會傳，而且無症狀感染的人趴趴走。
3.轉陰不是重點 ←因為那個是自然病程，前一陣子有報導一個阿嬤，轉陰後才發生肺部血栓
4.那重點是什麼？第一在發病初期我們要找出病人可能惡化的危險因素，用中醫藥的角度給與校正。第二，在疾病的中後期我們要適時的修復正氣，減少後遺症。
4.發病前七天面對的是病毒對組織的直接感染，七天之後面對的是組織的失能以及免疫風暴，對於輕症則是發炎的延續，以及代謝的殘留物
5.該怎麼做呢？在確診案例找上我們之後，先找出可能潛在的爆點 (濕邪在第一時間就深入膜原三焦動營犯血......等等。也就是說，要摸透病毒在病人身上感染的範圍有多廣(不止上呼吸道，下呼吸道，還有十二指腸、直腸、血管內皮、脂肪細胞……)，再利用中醫所謂臟腑經絡的概念，去把這些毒都解掉。新冠肺炎不是只呼吸道疾病！
6.實際臨床上遇到確診輕症案例，中醫基層在視訊診療可以關注什麼呢？
舌診：泛紫色
腹診：腹部有壓痛、有高頻腸蠕動音(可以參見本人發明的遠距聽診法)
皮膚出血、痰中帶血、大便出血…....任何迫血而出的證據
過度肥胖，中年或老年雄性禿頭男性，慢性病(高血壓，糖尿病、COPD......)
發燒>5天，血氧不到94.......遇到以上的狀況我們都要提高警覺
接下來會解釋提出這幾點的原因，文章很長，我們會分成幾個段落來討論，分別是：視訊看診的因應、轉陰迷思、輕症病人的模樣、那些輕症該注意的事(發燒過久、腸胃及泌尿症狀、視訊看不到的肥胖、安靜低血氧、無症狀肺炎)，後遺症的照護(待補)
視訊看診的因應方式：病患的自我腹診及聽診
腹診是重要的，因為能告訴我們，瘟疫邪氣是否直中 中下焦；同樣的，泌尿道症狀一定要問，因為那代表尿液(血液)中有IL-6 IL-9.....等出現了許多發炎物質的存在，代表了發炎的程度。這些都告訴我們，邪氣侵犯身體的範圍，只在口鼻？上？中？下焦？，讓我在們多變的輕症臨床表現中，可以更清楚的掌握病人的屬性。
另外，也可以把打開錄音程式，將手機放在肚子上，再用碗公蓋住，早晚錄個3-5分鐘的腸子蠕動聲音，也能增加我們對腸胃狀況的掌握！
轉陰迷思
大家在看醫案或新聞的時候，常會說幾天內轉陰出院。甚至清冠一號也是說在第22日中醫開始介入，PCR在9天後轉陰。其實這個有歷史背景。2020年的時候因為醫療資源相對比較充足，所以出院是三採陰，才會有所謂陽轉陰、陰轉陽的說法，2021年的今天醫療資源緊迫，就不再三採，只要時間到了一採陰就下轉繼續隔離。
下圖是日本一家醫院，針對輕症患者轉陰時間做的研究，可以看到最下面的三個是二天就轉陰的，另外在10天以內，有15個有驗到PCR陰性，總數才23人，15/23=65%。所以對大多數的患者來說，尤其是輕症患者，轉陰是自然的一件事。
吃中醫會轉陰，不吃中藥也會轉陰。以目前台灣驗PCR的規則，"轉陰"並不適合做為中醫治療效果的宣傳。
當重症都集中到醫院裏了，那麼基層中醫可以做些什麼呢？輕症絕大多數都是自癒性的，對病人最有幫助的，就是我們能否從輕症中找出可能會惡化的少數案例，改善他的體質，以避免惡化。當然，這會掉入一個中醫的詭論：
沒轉成重症前你怎麼知道他會轉重症，啊就我治好了所以沒轉重症←話都你在講。
至於中醫改善體質的過程中到底為病人做了什麼事，在文章的下面我會提出我的看法，不過，這些就是我們中醫師的內心使命，很難對外人說的清楚。
因此，我認為，詳實仔細地記錄症狀變化，測量血壓心跳血氧濃度，記錄舌象大便相痰相腹鳴聲咳嗽聲……這些才是可憑的記錄，能給未來的中醫師多一點學習的經驗。雖然看起來是個內心戲，但我們基層中醫師，還是應該努力的來扮演這一個角色。這一年來全球的中醫師累積了許多治療經驗，各有見解。遲了一年才來面對COVID-19，已經有更多的研究資料，可以讓我們更加的看清這個瘟疫的全貌。
坊間已經有很多關於COVID-19的專業文章和演講，接下來的文獻探討，將著重在輕症及輕-中症患者、居家隔離、檢疫所隔離的角度來搜集資訊。
輕症病人的模樣
輕症的病人族群是什麼樣貌呢？這篇法國的研究，收錄了150位輕中症(就是沒進icu)的病人的臨床症狀
除了常見的疲倦、發燒和喘以外，有1/3是腸胃道症狀而且其中大多數是腹瀉；以中醫的角度來說，這個線索讓我們懷疑，這個瘟疫邪氣會直接影響中焦，
那些輕症該注意的事：發燒過久、腸胃泌尿症狀、視訊看不到的肥胖、無症狀低血氧、無症狀肺炎
目前已知重症的危險因子是什麼呢？男性、高齡、高血壓，糖尿病，肥胖……等等。除了以上大家耳熟能詳的危險因子以外，在輕症時ＭＤＵ還有其他什麼重點是我們可以注意的呢？
1發燒過久
發燒超過5天要小心已發展成肺炎這是泰國193位住院患者的研究，研究中，輕症病人占一半。節錄一小段：肺炎出現的中位數是第7天，大概有一半的病人會發燒，但是，有肺炎的病人幾乎都會發燒。
The median (IQR) time from onset of illness to pneumonia detection was 7.0 (5.0–9.0) days. Fever was present in only 49.2% of all cases but was detected in 88% of patients with pneumonia.
大約40%的病人有肺炎，有一半是住院時發生的，有一半是住院後才發生的，住院的時間大約是症狀出現第5天
Pneumonia was detected in 75 (38.9%) of the patients, of which 49.3% were upon admission and 50.7% were during hospitalization
約2/3的病人在住院前自覺有發燒的感覺，在住院期間(第5天後)，高燒與肺炎有相關性。 Among febrile patients, non-pneumonia (mild) cases had a lower mean of highest temperature during hospitalization than of those who had pneumonia (37.9 vs 38.8°C). Of 121 patients who reported having had subjective fever prior to admission, 44 (36.4%) had no fever for the entire length of hospital stay
2腸胃及泌尿道症狀
注意病毒影響身體的範圍，是只有影響上呼吸道嗎(鼻咽)？還是有影響下呼吸道(肺/支氣管)？抑或是腸胃道甚至泌尿道也受到影響？建議要全面性的問診不要遺漏。
已知除了呼吸道以外，人體身上有很多組織都有ACE2receptor，也就是新冠病毒的入口，有些研究指出，輕症患者是否會惡化？腹瀉+發燒是一對有意義的影響因子。
有些論文提出了無症狀感染者可能從肛門檢體中檢查出PCR陽性，也有許多論文提出腸胃道感染的重要性，因為腸胃道的ACE2receptor的數量是呼吸道的30倍，如這篇review文章中就提出：
"在重症率比較高的族群中，疾病的嚴重度和腸胃症狀，有直接相關。"
Among the group of patients with a higher proportion of severe cases, the proportion of gastrointestinal symptoms in severe patients was higher than that in nonsevere patients (anorexia 66.7% vs 30.4%; abdominal pain 8.3% vs 0%);
"第一例大體解剖顯示，在85歲死者的小腸有擴張和阻塞。胃、十二指腸、直腸部位，有大量的淋巴球和plama cell浸潤"
The first autopsy report was of an 85‐year‐old man with COVID‐19. This showed segmental dilatation and stenosis of the small intestine.....abundant infiltrating plasma cells and lymphocytes with interstitial oedema in stomach, duodenum and rectum lamina propria.
Our study highlights two bacteriological peculiarities in these patients (i) an epidemiology of BSI that may suggest digestive or oropharyngeal translocations and (ii) a persistence of bacteria in the lungs of patients adequately treated for VAP.
相較於一般ICU的病人，COVID-19的血液培養出細菌的比例，比起一般的ICU病人高很多，而這些菌種(腸內菌/葡萄球菌/鏈球菌_都不是常見的ICU感染的菌種；
依據這個方向，也有人推論，搞不好是腸子已經發炎了造成腸漏，細菌已經跑到血液裏，最後ARDS的重症發生，是因為身體已經準備好了太多的發炎基礎。
Leaky gut and microbial dysbiosis could contribute to cytokine storm in severely ill COVID-19 cases
下焦部份，新冠肺炎的初期症狀，的確有一定比例會出現泌尿道症狀，進一步檢查，常常是無菌性的https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7524562/，甚至有些患者，是以膀胱炎作為發病的第一症狀。關於這個情況，目前有兩種說法，一個是膀胱的上皮細胞受到病毒的感染，另一個是尿中高濃度的發炎因子造成了膀胱的刺激性
3體重與BMI(視訊看不到肥胖)
在視訊的過程中，不像現場看診能直接感受到患者的體型胖瘦，因為肥胖是病情惡化的重要因子，所以務必記載身高體重並計算BMI值；肥胖已經確定會加重COVID-19的嚴重度，原因如下：
1.肥胖造成身體的慢性病
2.脂肪細胞帶有豐富的ACE2，病毒可以由此入侵造成心肺的發炎
3.肥胖本身是一種潛在的慢性發炎，因此在COVID-19感染後造成更嚴重的發炎反應及免疫衰竭
4.肥胖者腹壓較大，造成呼吸障礙，在肺部感染時比較容易導致呼吸衰竭
Obesity could lead to severe conditions of COVID-19 in several possible ways, some of which have been published by scholars: (1) Obesity and the subsequent metabolic syndrome could cause damage to organs, which may turn into function failure when faced with such stress20, 21; (2) obesity is accompanied by increased expression of ACE2, which would bind to the virus S protein firmly and make the adipose tissue a portal for virus invasion,22 making the lungs and heart vulnerable to virus attack23; (3) obesity is accompanied by a state of overactivated inflammation and immune response, which may induce excessive inflammatory response and immune exhaustion in COVID-19; (4) obese patients have increased abdominal pressure, limited chest expansion and movement, and insufficient respiratory compensatory function. In the case of lung infection, they are more likely to develop into respiratory failure.24
至於要多胖才會真正有影響呢？大概BMI要32以上才開始有影響，(大約：體重90kg，身高168cm)，至於BMI=26的中年微胖大叔其實還算蠻最安全的！(努力保持XD)
4無症狀低血氧(安靜缺氧、快樂缺氧)
關於這個部份的討論很多，有一個說法，是因為covid-19 virus進入細胞的動作模仿了hepcidin，造成了Hb的異常，在各種發炎和神經異常狀態下，人體適應了低血氧，人體對於二氧化碳累積比較敏感，對於慢性缺氧的耐受性相對是比較好的，低血氧的適應並不是新鮮事，在高山症、以及游泳選手身上，都可以看得到。
當然，如果是活動量大的年輕人，是會覺得體力不好，稍動一下就氣喘吁吁，但如果是老年人本來活動力很少，甚至是臥床的患者，可能就沒有查覺。所以，我們在評估患者時，務必要確認血氧，替代方法是要求他連續走路5分鐘看會不會喘；
通常肺炎的惡化出現在第7天左右；因此確認血氧的動作，要持續到發病後的第二周甚至第三周。
5無症狀肺炎
這段是要強調，我們要請病人錄下咳嗽的聲音，中醫強調望聞問切，從病人的咳嗽聲中，我們能得到許多的資訊。接續上一個段落的無症狀低血氧，病人也有可能不咳不發燒但是在電腦斷層中卻早已經有肺炎的表現。
下圖是外國的急診外傷科部報告，在幫外傷的病患照CT時，不小心發現的COVID-19無症狀者肺炎，很出人意表。如果我們只憑病人的主訴給藥，真的有可能漏掉很多事情。
另一篇中國的報告的圖更加清楚，分別是(左上)有症狀的肺炎，(右上)有其他症狀但沒有肺炎，(左下)無症狀肺炎，(右下)完全沒症狀的COVID-19感染者，
電腦斷層出現氣管腫大、毛玻璃狀變化……但是病人並沒有劇烈咳嗽、胸痛、喘、發燒這些典型症狀；可能只有一點呼吸不是很順暢，深呼吸引發咳嗽，這些是肺部發炎，使得肋膜受刺激的感覺。這些資訊告訴我們，輕症中並非全是輕症。
