今天來跟大家談談，怎麼樣開水煎藥。
在中醫自費市場裡，除了近年新興的美顏針、結構治療、浮針之外，水煎藥一直是最傳統、也很重要的治療工具。它讓民眾除了健保科學中藥之外，還有不同的治療選擇。所以不論資深或年輕中醫師，怎麼把水煎藥開好，一直都是大家很想具備的能力。
很多年輕學弟妹會問：「我很想學開水煎藥，但是不會開，怎麼辦？」這其實很有趣。大家都是讀中醫書長大的，從漢代的《傷寒論》、《金匱要略》，到李東垣的《脾胃論》、補中益氣湯，再到溫病系統的《溫病條辨》、清營湯、大定風珠，古書裡面本來就是水煎藥。既然我們讀了這麼多水煎藥，為什麼最後反而不會開？我認為真正的問題，是「教」跟「用」之間出現了斷層。
從科學中藥跨到水煎藥的三個難題
1.科學中藥跟水煎藥的開方邏輯不同。
科學中藥太方便了，所以臨床上很容易出現好幾個複方疊在一起。例如常見的「四、四、四、一、一、一」，幾個複方加起來，可能就包含三、四十味藥。不同流派的差異也很大。單味藥派可能一味藥就佔六克；經方派可以直接把桂枝湯開到十二克；也有同業一張處方三十味藥，每味都是零點幾克。想怎麼開都可以，但真正的問題是：在有限的總劑量裡，你怎麼合理分配？所謂「合理」不是平均，而是處方的比例有沒有表達出你的治療方向。2.水煎藥失去了科學中藥的總量框架。
科學中藥一天可能十克、十五克、二十克，總量是被框住的；水煎藥相對自由，最後限制你的常常反而是病人的預算。桂、芍、草、薑、棗，到底每味放三錢，還是一兩？不同醫師的差距可以非常大。有些醫師很小的劑量就能治療，有些人的一帖藥包起來，連大同電鍋都放不進去。所以一旦離開科學中藥的總量框架，醫師馬上會面對一個問題：到底多少才叫合理？
3.水煎藥打破了科學中藥複方固定的君臣佐使比例。
科學中藥的複方比例是固定的，但到了水煎藥，你可以自己決定哪一味是君藥。例如六味地黃湯，今天腰部症狀是重點，可以把山茱萸拉高；脾胃比較差，可以增加茯苓；水腫明顯，可以增加澤瀉。多了彈性，也多了煩惱。自由度越高，你越必須知道自己到底想做什麼。
這就是從科學中藥轉換到水煎藥真正困難的地方。我們在醫院或連鎖診所接受的訓練，大部分仍然以科學中藥搭配即飲包為主，並沒有給我們這麼大的處方自由度。
有些藥靠「刺激」，有些藥靠「量」
那劑量到底有沒有規則？當然有。只是不同流派、不同藥物，本來就有不同的劑量邏輯。例如李東垣的處方裡，柴胡、升麻常常只用半錢；但回到《傷寒論》，當柴胡成為主要藥物時，劑量可以明顯增加。再看民間流傳的補陽還五湯藥箋，黃耆甚至可以用到四兩。到了科學中藥時代，也有所謂「輕靈」的用藥方式，認為某些藥只要零點幾克，就可能產生作用。所以中藥的劑量不是沒有規則，而是不同類型的藥，規則不同。
你看東垣用得輕靈的是哪些藥？羌活、獨活、白芷、細辛、川芎、柴胡等等。這些藥往往有比較明顯的氣味，性味偏辛、涼，甚至帶有刺激性，本來就不一定需要很大的劑量。相反地，黃耆、黨參這些補益類藥物，臨床上常常需要比較大的劑量。所以我們可以先建立一個很重要的概念：有些藥靠的是「刺激」，有些藥靠的是「量」。
從 TRP 受器重新理解中藥的「性味」
這件事情也可以跟現代的 TRP receptor 家族放在一起思考。10月18日的東門中西座談會，我們會請到中研院陳志成老師，也就是國內「痠（Sng）」研究的先驅，從 2021 年諾貝爾生理學或醫學獎所涉及的溫度與觸覺受器研究談起。
TRP 是一整個受器家族，其中不同成員參與人體對溫度、冷、熱、辣與各種化學刺激的感受；機械刺激的感覺傳遞則牽涉更廣泛的感覺受器與離子通道系統。這些感覺系統不只存在於嘴巴，也分佈在腸胃道、皮膚及其他周邊組織。所以中藥裡面那些辛、涼、辣、具有特殊氣味的藥物，我們也許可以從感覺受器與神經調節的角度重新思考。
這類藥物不一定需要很大的劑量。只要產生足夠的化學刺激，就可能影響感覺受器與神經訊號。現代疼痛治療已經有 NSAID、嗎啡、gabapentin、acetaminophen 等不同類型的藥物，而 TRP 家族相關的疼痛機轉與藥物研發，也一直是重要的研究方向。這也提供我們一個重新理解中醫「性味」的方法。
為什麼有些辛、涼、辣的藥，入口之後很快就有感？它的意義可能不完全取決於「吃進去多少」，而是有沒有產生足夠的感覺刺激。
補益藥的有效劑量是硬道理
但是補益藥的邏輯可能完全不同，例如黃耆，在慢性腎臟病相關的中醫臨床討論裡經常被提到。根據張文賢醫師在(2027/8/23)東門中西醫座談會的臨床經驗，科學中藥的黃耆要達到他期待的效果，往往需要五、六、七、八克以上。假設一天總量只有十五克，黃耆八克就已經佔了一半以上。這個時候，誰是君藥就非常清楚。
如果要把這張科學中藥處方轉成水煎藥，真正需要轉換的，不是把每一味藥機械式乘上一個倍數，而是把原本處方的精神與比例轉過去。如果黃耆是整張處方的核心，就把黃耆設定成水煎藥的主要劑量，再依照這個核心安排其他藥物，君臣佐使自然會浮現。
所以很多人不會開水煎藥，問題可能不是不認識中藥，而是原本的科學中藥處方裡，就沒有很明確的核心。444111的處方，到底哪一個才是你真正想處理病人問題的核心？如果連這件事情都不清楚，轉成水煎藥當然困難。
副作用與執業場所大幅度塑造處方風格
如果病人一、兩個月才回診一次，一次拿一、兩個月的藥，你就沒有太大的空間大刀闊斧地調整。因為今天出現副作用，你可能很久以後才看得到他。因此醫院或大型診所病人多、回診週期長，處方文化自然比較容易往多方、多藥、控制單味劑量的方向發展。
不要只 copy 處方，要理解處方形成的環境
這也是我希望年輕醫師在學習時特別注意的地方。我們跟老師學習，不應該只是 copy 一張處方：老師黃耆開幾克，我就開幾克；老師柴胡開多少，我就跟著開多少。真正應該問的是：他為什麼在這個醫療環境、這個回診週期、這種疾病、這個病人身上，形成今天這張處方？當你理解這個「戰場」，才真正理解這張處方。
再回過頭看，中醫為什麼這麼重視「性味」？為什麼會說「開方之祕在於劑量」？為什麼有的藥要重用，有的藥很輕就有效？為什麼有些藥靠劑量，有些藥靠刺激？我想我們可以試著從三個角度重新去看這些中醫師每天都在做的事情：傳統中醫的經驗、現代藥理學，以及中藥的現代研究。
我們不是要把傳統全部丟掉，也不是硬把每一個中醫概念套進現代醫學，而是希望多一個角度，去理解過去這些經驗為什麼會形成。
我想今天提供的，就是這樣一個小小的思考方向。希望大家一起研究中醫有趣的地方，把這些過去主要依靠經驗傳承的中醫藥現象，一點一點地解密。
