中醫師拿超音波？東門中醫經驗：肌筋膜脈學的延伸及針刺監測
超音波在中醫的應用一直是年輕醫師很有興趣的主題。聽起來就很專業！很先進！尖端科技的結晶！一整個就是很厲害的感覺。然而，這裏面水很深……本人身為中醫”敗家界”的領頭羊，今天將從個人經驗、業界生態、中醫特色三個角度來討論中醫的超音波應用。
一、個人敗家歷程
我自己20年前在當西醫住院醫師有稍微接觸超音波，學習肝膽系統(體檢)，以及輔助困難的CVP施打。轉作中醫後覺得超音波跟中醫診斷治療沒啥直接關聯，就沒再接觸。一直到2017年自己開設東門中醫診所之後，又重新開始思考此議題。這幾年來，我相繼買過中國生產的linear無線手持(10多萬)、Benq代理的奇異Vscan(30萬等級)，近二年升級到現在的立式機器 Esaote 的 mylab_sigma，這個約80萬百萬等級機型，超音波才正式已經成為我中醫門診的重要角色，是肌筋膜脈學的延伸及針刺監測的重要手段，讓我得以處理了不少困難的問題。
二、業界生態：金錢和時間成本，診斷責任，門診型態
超音波機器一向很貴，不過跟20年前比，其實已經下降到三分之一，手持無線機型更是便利。最近幾年在中醫界很夯超音波，開始有各種進修課程。台灣長照醫學會與中華民國醫用超音波學會，前一陣子更推出了針對中醫師的超音波學習概論課程。
擁有一台超音波機器聽起來很炫，但花錢買機器還是其次，後面跟著的學習時間和金錢成本才是最高的。據周立偉教授在 肌筋膜脈學回娘家 的分享，每個復健科醫師，在住院醫師期間大概要花三四年的時間，上各種超音波的課程，上百萬的學費是絕對跑不掉的，這還不包括平時的自我練習。才能達到熟稔超音波診斷和治療技術。專科的競爭能力是要負出代價的，躍躍欲試的年輕中醫師們，醬子有沒有嚇到？
"咦沒有？哇你好猛！那我們再聊下去。。。"
有沒有想過，這台超音波在您的中醫日常門診中，將會成為什麼樣的角色？你擁有了超音波之後，(依照)你的病人群(的特色)，會不會得到更突出的療效？超音波的評估或超音波下的針刺療程，短則10分鐘長則30分鐘，在繁忙的中醫門診中該如何安排？健保是永遠不會給你超音波的給付的，所以你要如何向病人收費來收回這些時間和金錢成本？
“我不怕，我有崇高的理想，堅強的抱負，你嚇不到我的”
超音波是可以提供全身應用的工具，從肝膽腸胃科、心臟科、婦產科、腎臟科、泌尿科、骨科、復健科、腦神經科、疼痛科、風濕免疫科……各科的西醫都大量的使用超音波檢查。中醫門診作為一個全科醫師，看起來超音波在每一個面象都可以應用，不過，要到何時，髮禿鬢白？才學的完這些知識呢？
“沒關係，我求知慾爆棚，我就是想學”
嗯，西醫用超音波可以診斷/健保給付，打PRP可以收自費，中醫師能打針注射嗎？你敢(有資格)下診斷嗎？你幫病人掃肝臟看到一個腫塊，掃子宮看到一個肌瘤，然後呢？不能收報告費，轉診請西醫進一步檢查，這一切的時間金錢成本消耗以外，甚至會侵蝕主業的獲益；中醫師們有做功德的心理準備了嗎？
但做功德也沒什麼不好，我在使用Vscan的那一年，幫患者抓到二個癌症，一個是初期的乳癌，接受手術已康復；另一個抓到的是闌尾癌，在積極治療後仍無法挽回已經安息。覺得這台Vscan有值回代價。
但事實上，介入性治療和(影像)診斷權，乃是醫界兵家必爭之起，你能看著超音波影像大概講給病人聽，跟別人能負責任的出一個檢查報告/診斷書，這就是玩家版跟專業版的差別。我們每天上班就那一點時間，到底要拿來圈粉、賺錢、做功德、玩玩具……這個比例的安排值得大家深思。
“口是心非，你明明自己每天都在做，是想讓中醫退步嗎？”
認識我的人都知道，我對中醫的愛有多深，能讓中醫長長久久，讓中醫能為人類帶來幸福，是我一生的志業。中醫超音波的路並不好走，細思極恐，我們就問一句，(如果)中醫師永遠不能做注射(的話)，(當然的永遠不可能的)。你用超音波來協助疼痛治療，跟西醫師用超音波打針，其效果能並駕齊驅嗎？中醫師拿了超音波之後競爭力在哪裏？中醫師的特色跟專業到底在哪裏？
中醫師一定要看清楚自己，要立足在自己的特點上去發展。不然的話整合來整合去，到底是誰在整誰，真的很難講。
三、在世界上這麼多的醫療角色中，中醫師到底有什麼特別？
中醫師是：
1.全世界唯一一群會把脈的人
2.很熟悉遠端治療，頭痛醫腳像吃飯一樣
3.內建經絡概念，認同肌筋膜張力結構與各種身體/心理症狀是有相關的
4.是全世界細針(28號~40號)的特性最熟悉的一群人
這幾年我一直在摸索，引進新技術的同時，要如何保留舊有的中醫優勢，然後再創造出新的應用及市場，從而達到一個「具有中醫特色的超音波使用模式」？目前我們的經驗大致如下：
1.先用脈象去找出病痛的源頭(內傷/隱性激痛點latent TrPs)....需要<肌筋膜脈學中醫應用>
2.能用針處理與主訴位置相距很遠的遠端痛源.....需要<細緻及完整的乾針手法>
3.在脈象找到的點下針，要能處理中醫內科問題(不只是痛症)......需要<中醫特有的經絡氣血概念及整體觀>
4.對於困難的位置在超音波下進行觀測，用針灸針為主，輔以針刀.....<開外掛終極強化>
在這裏介紹幾個有趣的成功案例：(還沒空po，等等)
1.打嗝半年，超音波監測下乾針腹直肌 一次完治，沒再複發
2.慢性攝護腺炎/骨盆會陰疼痛，超音波監測下針刺二腹肌，明確緩解。
3.腸間瀝瀝有水聲30年，超音波監測下針刺豎脊肌，明確緩解。
結論：中醫特色的超音波應用=肌筋膜脈學的延伸加超音波下的針刺監測
我們的經驗及建議如下：
一、在肌筋膜脈學的基礎上，先從脈象找出病源點進行乾針及針刀的治療，涉及危險或深層的區域以超音波作為輔助。譬如在在脊椎附近旁(前頸及後頸部、豎脊肌/多裂肌、腰大肌)、胸腹部(腹直肌、肋間肌)，抑或是針刀本來就常常在處理的位置，像是肩關節的肌腱炎或輕微鈣化處、表淺神經或血管的卡壓或輕微沾黏，以及或著是疤痕下深層組織沾黏的處理。
二、以超音波強化乾針療效(針不到解不乾淨的)
對於激痛點的乾針處理來說，長期以來都是徒手觸診，然而在3公分的深度以下，或是肌肉本身的寬度小於1公分，大概就是手感的極限，要徒手用細針準確定位並誘發局部跳躍反應(LTR, local twitch response)就很困難，即使幸運命中跳了一下，也很難確認是否還遺留激痛點，肌肉是否有被完整的修復，還是只是稍作刺激？這影響乾針療效甚鉅；在肌筋膜脈學中是很重要的。
超音波等於是以影像拓展了手感的極限，能看到到直徑約3mm的激痛點的位置，也能評估肌肉的健康(形狀及質地)。藉助超音波，我們將身體腹部及背部的乾針及針灸治療，提升到一個更安全有效的層次。並發揮遠端治療，或是取得內科症狀的緩解。特別說明的是，要能清楚地看到肌肉的質地以及激痛點，超音波的等級必需是中階以上(大約80萬以上)。20-30萬的手持式機型，目前還無法做到肌筋膜激痛點的解析度。
比較簡單的情況，像是長年腰痛，可以從腹直肌或豎脊肌來緩解；頑固暈眩，可以從枕下肌群緩解；膀胱功或生殖器不適問題，可以沿著任脈沿線處理……。不管處理哪一個位置，基本上都是先把脈，再觸診，確認有問題的肌筋膜位置後，有需要的時候再以超音波做監測輔助。
三、任督二脈的舊傷內傷處理
我們也發現到，在身體的中軸(任督帶脈)做乾針治療，除了讓脈象明顯轉變以外，似乎能大幅地影響體質，突破許多過去吃中藥而無法解決的瓶頸，譬如針刺後病人長年的疲倦就消失了，或也有服用多年難以斷藥的抗焦慮劑(xanax)就突然不需要再吃的例子。進而為內科病人帶來針藥整合的新模式。
建議：“向物理治療師學習使用超音波的模式”
我們不要忘記了，除了向西醫師學習超音波的診斷和介入治療，醫界裏還有另一批人，目前是合理地使用著超音波的，那就是物理治療師。物理治療師使用超音波來觀測肌肉，在執行物理治療的業務中，患者是否有訓練到目標的肌肉，藉由影像學下的動作及狀態，讓原本的物理治療從而變的更安全更有效率的治療。沒有人會去argue這樣的使用模式。
在觀測的原則下，物理治療師(以前)不可以逾越業務代替復健科醫師下診斷。(這裏面水很深，個人以為，其實有人背鍋co-sign並不是件壞事。醫療的角色設定中：權利、義務、能力和責任，這些事情都是綁在一起的)。
這個現狀，其實很值得中醫師借鏡。我們要不要去爭取超音波的診斷權？中醫內部的訓練要多少才能讓西醫服氣？要不要幫婦產科醫師去診斷患者的肌瘤有幾公分，要不要幫心臟科醫師判斷cardiac output有多少？要不要測量肝臟中腫瘤是良性還是惡性，是變大還是變小？這些都很值得中醫師們在追求卓越的過程中，停下來，深呼吸，好好地，仔細地思考。這個方向到底對不對？
或著，我們可以仿照物理治療師的做法，利用超音波的影像來監測自己的針灸的安全和有效性；針灸本來就是我們每天日常執行的業務，理論上，我們只是拿了超音波來看看，針在肌肉裏面的走向對不對，針刺肋間肌(大包穴)的時後不要扎成氣胸，如此而己。
