各位中醫宅們，新春快樂！是否一早又拿起傷寒金匱溫病條辨，愛不釋手呢？
傷寒金匱中，對於脈法的講解稍嫌簡略，初學者不容易掌握，有沒有什麼方法可以具體快速的學習呢？
記得有一首老歌是這樣唱的：「把脈是一種很玄的東西，如影~~~隨行~~~」(馬上透露了自己的年齡 .......= =|||)
把脈是一種很玄的東西
是的，把脈就是這麼玄，凡我中醫同道，都花了很多心思在精進這個領域，無奈一山更有一山高，永遠沒有學完的一天。這時，我們就不妨翻開溫病條辦。啥？吳鞠通的溫病條辨中，除了教溫病，也教傷寒，還教把脈喔？
當然囉！吳鞠通不管在他的醫案中，或是在溫病條辨中，都常常提出很實用的脈法，可以直接從脈法指引治療的原則。我們不期待自己的三根手指頭能成為CT scan(電腦斷層)，但是至少，從脈象上，我們能明確的知道該給病人用什麼藥物，能讓病人得到最好的治療。
溫故而知新：陽明五承氣法
翻出十年前的筆記，今天來跟大家分享一下，在溫病條辦的中焦篇中，有這樣一段文字：陽明溫病，下之不通，其証有五：
(1)應下失下，正虛不能運藥，不運藥者死，新加黃龍湯主之。(苦甘鹹法) 生地五錢 生甘草二錢 人參一錢另煎 生大黃三錢 芒硝一錢 元參五錢 麥冬連心 三錢 當歸一錢五分 海參二條 姜午六匙
(2)喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之。(苦辛淡法)生石膏五錢 生大黃三錢 杏仁粉二錢 栝蔞皮一錢五分
(3)左尺牢堅，小便赤痛，時煩渴甚，導赤承氣湯主之。赤芍三錢 生地三錢 生大黃三錢 黃連二錢 黃柏二錢 芒硝一錢
(4)邪閉心包，神昏舌短，內竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之。安宮牛黃丸二丸化開 調生大黃末三錢
(5)津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之。於增液湯內加大黃三錢 芒硝一錢五分
是的，這就是傳說中的陽明溫病五承氣湯。
便秘是一個常見的症狀，背後卻是有千百種可能，尤其，是對一般的瀉藥沒有反應的，通常病人還有更深一層的因素，簡單的說，要嘛是身體太虛對藥物不起反應(1)，要嘛是身體太乾燥大便硬到不行(5)，不然就是有其他的發炎，消耗了身體的水份(2)(3)，或是神經系統受到干擾導致排便功能受到影響(4)。
吳鞠通在這裏提出了五個方向：正氣虛不運藥、肺氣不降、小腸熱、邪閉心包、津液不足。讓我們面對疑難雜症時有明確的guideline可以遵從。
走筆至此，不禁想到，當年在台北榮總當住院醫師時，在致德樓的58病房，為了處理病人的頑固便秘引發的腹脹嘔吐，幫病人裝上了胃管，灌入軟便藥，載上雙層手套，伸出食指，把硬如石頭的便便挖出來後，準備裝上肛管，不料硬便一出，病人的黃金如噴泉般湧出，一整個閃避不及~~~~
啊~~多麼痛的回憶啊~~~你曾經噴我全身~~~ (這是每個醫師都難以忘懷的夜晚……)
好吧！讓我們從慘不忍睹的回憶中醒來，回到溫病條辦吧！在這五承氣湯中，最吸引我的眼球的，當然是有提出明確脈象的條文，(2)跟(3)
(2)其因肺氣不降，而裡證又實者，必喘促寸實，則以杏仁、石膏宣肺氣之痺，以大黃逐腸胃之結，此臟腑合治法也。
(3)其因火腑不通，左尺必現牢堅之脈(左尺 小腸脈也，俗候於左寸者非，細考<<內經>>自知)，小腸熱盛，下注膀胱，小便必涓滴赤且痛。則以導赤去淡通之陽藥，加連柏之苦通火腑，大黃、芒硝承胃氣而通大腸，此二腸同治法也。
左尺牢堅用連柏，右寸實/促/結用杏仁
是的，吳鞠通清楚的提示了，如果是便秘同時有左尺牢堅的現象，那就要從小腸熱下注膀胱治療，要用黃連和黃柏。如果是肺氣不降，那麼右寸必然是實脈，甚至呈現促或結的脈象，
(咦？原文裏只有講實脈，沒有提到促脈跟結脈啊？)，沒錯，溫病條辨沒有講，但是這個時候，就請您翻開「吳鞠通醫案」(google也可以)，在 ”陳32歲．溫病熱赤” 的後面有這樣一段話：
《脈經》謂數而時一止曰促，緩而時一止曰結。按，古方書從無治促、結之明文，余一生治病，凡促脈主以石膏，結脈主以杏仁。蓋促為陽，屬火，故以石膏得肺胃之陽；結脈屬陰，乃肺之細管中塊痰，堵截隧道而然，故以杏仁利肺氣而消塊痰之陰，無不如意。然照世人用藥，石膏用七八錢，杏仁用三五錢，必無效也。吾嘗謂未能學問思辨，而驟然篤行，豈非孟浪之極，既已學問思辨，而不能篤行，豈非見義不為，無勇乎。
是用藥孟浪？還是見義勇為？
(ps.嫌人家用藥「無勇」像塞牙縫，那他到底用了多大的劑量呢？大家趕快google看看吧！不然就請等待下一篇囉！)
杏仁和石膏都是傷寒金匱的常用藥，吳鞠通在這裏進一步昭示了使用的時機，尤其是何時該重用，又該依憑何種脈象。清楚明白的操作型定義。各位是不是跟我一樣，研讀至此，腦洞大開如獲至寶呢？
所以，”溫病條辦和”吳”鞠通醫案”一定要一起看，前後對照，大腦才會放煙火。只看溫病條辦，一定是丈二金剛摸不著腦袋。兩本書一起對照，才能更加參透吳鞠通從理論到實踐，數十年的心血結晶。
理論與應用合參，腦洞大開
“溫病條辨”跟”吳鞠通醫案”都是大部頭，要唸很久才能唸完，等到唸完以後再從第一頁翻起，又全部忘光光了，難道這就是人家說的初老症狀嗎？
還好，這兩本書中，實在是蘊含了太多的寶藏，正所謂「讀你千遍也不厭倦，讀你的感覺像春天」(糟了又透露了自己的年齡了XD)；如果您有毅力，就從現在起，打開這兩本書開始對照苦讀，如果您工作繁忙，就請耐心地等待小弟為您讀書，逐步的分享心得囉！
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